第22号様式(第15条関係)
入　所　承　諾　（拒　否）　書

年　　月　　日　　

　　　直島町長　殿

施設長　　　　　　　　印　　

さきに貴職から入所依頼のあった次の者については、入所を承諾した・させることができないので通知します。

記
氏名	備考