第21号様式(第15条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

直島町長　　　　　　　　　　

身体障害者福祉法第18条第３項の規定に基づき、次の者を貴施設に入所させたいので依頼します。なお、入所承諾（拒否）書により入所の諾否をお知らせ願います。

記
氏　名

　　　　　　　年　　月　　日生　　男・女

住　所