第20号様式(第15条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

直島町長　　　　　　　　　　

あなたに、次の者に係る身体障害者福祉法第18条第１項・第３項の規定に基づく措置を委託しますので通知します。

記
１　氏名

２　居住地

３　生年月日

４　措置の内容

５　措置を委託する日　　　　　　年　　月　　日