第16号様式(第12条関係)
身体障害者障害程度区分変更申請書

年　　月　　日　　

　　　直島町長　殿

身体障害者福祉法に基づき、次のとおり申請します。
申請者	身体障害者施設受給者証番号													
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男　・　女	
	居住地	電話番号			
	現在の施設支援の種類、内容及び障害程度区分				
変更を申請する理由		

届出者	フリガナ		□代理人	□代行者	
	氏名		申請者との関係		
	住所	電話番号