第12号様式(第8条関係)
身体障害者居宅受給者証・施設受給者証再交付申請書

年　　月　　日　　

　　　直島町長　殿

氏　名　　　　　　　　　　　
居住地　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

身体障害者福祉法に基づき、次のとおり身体障害者居宅受給者証・施設受給者証の再交付の申請をします。
身体障害者居宅受給者証番号
身体障害者施設受給者証番号												
フリガナ
氏名		
性別	　　　　男　・　女	
居住地		
生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
再交付申請の理由		
備考　破損、汚損の場合にあっては、身体障害者居宅受給者証又は身体障害者施設受給者証を添付してください。