第11号様式(第7条関係)

年　　月　　日　　

　　　直島町長　殿

氏　名　　　　　　　　　　　
居住地　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

次のとおり居住地・氏名を変更したので、身体障害者福祉法に基づき届け出ます。
身体障害者居宅受給者証番号
身体障害者施設受給者証番号												
変更年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
フリガナ
氏名	新		
	旧		
居住地	新		
	旧		
備考　身体障害者居宅受給者証又は身体障害者施設受給者証を添付してください。