第5号様式(第5条関係)
身体障害者居宅生活支援費・施設訓練等支援費支給申請書
年　　月　　日　　
　　　直島町長　殿
身体障害者福祉法に基づき、次のとおり申請します。
申請者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男　・　女	
	居住地	電話番号			
フリガナ		住　所		続柄	
利用者負担額扶養
義務者分対象者氏名			電話番号		
身体障害者手帳番号		
サービス利用の状況	居宅サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
	施設サービス	利用中の施設名等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護	１２３４５	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援の種類・内容	
居宅生活支援費	□居宅介護	□デイサービス	□短期入所	
				
施設訓練等支援費	□身体障害者更生施設
（入所・通所）	□身体障害者療護施設
（入所・通所）	□身体障害者授産施設
（入所・通所）	

届出者	フリガナ		□代理人	□代行者	
	氏名	印	申請者との関係		
	住所	電話番号