第4号様式(第3条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

直島町長　　　　　　　　　　

　　　　　　　　様について、下記のとおり香川県身体障害者相談所の専門的な判定を受けてください。

記

１　場　所
２　日　時　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分