第2号様式(第3条関係)

　　第　　　　　号
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　香川県身体障害者相談所長　殿
町　長　　　　　　　　　　
下記の者に対する判定を依頼する。
障害者名		年　　月　　日生	住所		
手帳	号　　　　　　年　　月　　日交付	医療保険名	
長期給付の内容（現在被保険者であればそれも含む）		
家族関係・入所希望理由		
生育・職業歴		
障害に関する既往歴	最近５年間の補装具
交付・修理状況　　

年　　　月　
年　　　月　
年　　　月　
年　　　月　	
現在受療中の医療機関名		
判定依頼事項	通所・巡回・在宅