第1号様式(第2条関係)(表面)

整理番号		身体障害者手帳番号	香川県第　号	ケース番号		身体障害者
更生指導台帳	
ふりがな		区分	交付年月日	種	等級	障害名	
氏名	男・女	新規転入	・　・	１２			
生年月日	年 月 日	障変追加	・　・	１２			
保護者	続柄	障変追加	・　・	１２			
現　　　　住　　　　所	年月日
・ ・	郡
市	町	亡失き損	年月日	障害原因	障害種別	障害部位	
						１	先天的疾患	ア	視覚		
				亡失き損	・ ・						
	・ ・	郡
市	町								
								イ	聴覚		
						２	後天的疾患				
				亡失き損	・ ・						
								ウ	ろうあ		
						３	軍務				
	・ ・	郡
市	町								
				障害発生年月日	・ ・			エ	平衡機能		
						４	公務				
								オ	音声言語		
	・ ・	郡
市	町	戦・傷病者手帳	項症
款症
目症
第号						
						５	産業				
								カ	上肢切断		
職業		学歴				６	交通	キ	上肢機能		
								ク	下肢切断		
						７	自然				
家　　　　族　　　　状　　　　況	氏名	続　柄	生年月日	備　考					ケ	下肢機能		
							８	戦災				
									コ	体幹		
							９	その他				
									サ	内部		
					住宅の状況	自家、借家、間借、同居	 本人の職業適性 	知能		更生指導計画	
								技能		Ａ更　生　医　療
Ｂ補　装　具
Ｃ施　　　設
Ｄ職　　　業
Ｅ医　療　保　健
Ｆ奉　仕　員
Ｇ生　　　活
Ｈ日常生活用具
Ｉ結　　　婚	
					資産の状況	田、畑、宅地、山林					
								日常生活状態			
								性格			
					経済状況	楽、苦しい、生保受給					
								適性			
					年金等	障害福祉年金、恩給
国民年金、労災その他公的年金福祉手当	他　法　関　係				

											

　（裏面）
略図	ケース記録	
	年月日		
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	・　・		
補装具交付（修理）等給付記録	・　・		
	・　・		
給付決定年月日	種目	委託
業者名	費用額	・　・		
			公費	本人
負担額	・　・		
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