様式第1号(表面)(第3条関係)

年　　月　　日　　
　　　直島町長　　　　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり町営住宅に入居したいので申請します。

記

入居希望団地		
入居しようとする世帯の状況	
ふりがな
氏名	申請者との　続　柄	性　別	生　年　月　日	扶養の有　無	所得金額（年額）	勤　務　先　の
所在地及び名称	
	本　人	男・女	年　月　日	有・無	円		
		男・女	年　月　日	有・無	円		
		男・女	年　月　日	有・無	円		
		男・女	年　月　日	有・無	円		
		男・女	年　月　日	有・無	円		
		男・女	年　月　日	有・無	円		
		男・女	年　月　日	有・無	円		
　備考　続柄を証明できる書類を添付すること。

様式第1号(裏面)(第2条関係)
　該当する事項の番号に〇印を付けること（該当事項が２つ以上あるときは、主たる事項の番号に◎印、その他の事項に〇印を付けること。）。	
住　　宅　　困　　窮　　状　　況	１　住宅以外の建物又は場所に住んでいる。	
	２　保安上危険又は衛生上有害な状態の住宅に住んでいる。	
	３　他の世帯と同居して生活上著しく不便である。	
	４　住宅がないため親族と別居している。	
	５　住宅の規模又は間取りと世帯構成との関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態である。	
	６　正当な立退き要求を受けているが、立退き先がない。	
	７　勤務先から著しく遠隔地に住んでいる。	
	８　収入に比較して現在の家賃が著しく過重である。	
	９　婚約が成立しているが、住宅がないため結婚が延びている。	
	10　その他	
　条例第５条に該当する者は、その旨を記入してください。		
現住所略図