様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日　

　直島町長　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　次のとおり使用料の減額免除をお願いいたしたいので、承認下さるよう直島町墓地設置及び使用料条例第10条の規定により申請します。	
１	墓地名	直島町　　　　　　墓地	
２	使用場所
及び面積	第　　　区画　　　　番
　　　　　　　㎡（縦　　　ｍ　横　　　ｍ）	
３	埋葬者	氏名		
		性別
年齢	男　・　女　　　　　歳	
４	使用料	　　　　　　　　　　円	
５	減額又は
免除の理由		
６	※減額又は
免除する額	　　　　　　　　　　円	
※	記事		
注　※印欄は記入しないで下さい。