様式第3号(第5条関係)

年　　月　　日　

　直島町長　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　次のとおり墓地を返還したいので、受理下さるよう直島町墓地及び使用料条例第６条の規定によりお届けします。	
１	墓地名	直島町　　　　　　墓地	
２	使用場所
及び面積	第　　　区画　　　　番
　　　　　　　㎡（縦　　　ｍ　横　　　ｍ）	
３	既に納めた
使用料	　　　　　　　　　　円	
４	返還の理由		
５	現状
免除の理由		
※	調書		
注　※印欄は記入しないで下さい。