様式第2号(第3条関係)
管　理　人　選　定（変　更）届

年　　月　　日　

　直島町長　　　　　殿

届出人（使用者）　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　次の者を管理人に選定・変更したいので、承認くださるよう直島町墓地設置及び使用料条例第４条第２項の規定によりお届けします。	
１	墓地名	直島町　　　　　　墓地	
２	使用場所
及び面積	第　　　区画　　　　番
　　　　　　　㎡（縦　　　ｍ　横　　　ｍ）	
３	管理人	住所		
		氏名		
		住所		
		氏名		
４	使用者との関係		
５	理由
免除の理由		
※	記事		
注　※印欄は記入しないでください。