様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　

　直島町長　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　
本　籍　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　次のとおり墓地を使用したいので、許可くださるよう直島町墓地設置及び使用料条例第３条の規定により申請します。	
１	墓地名	直島町　　　　　　墓地	
２	使用場所
及び面積	第　　　区画　　　　番
　　　　　　　㎡（縦　　　ｍ　横　　　ｍ）	
３	埋葬者	氏名		
		性別
年齢	男　・　女　　　　　歳	
４	添付書類		
５	※　使　用　料	円	無　　　　　　　料	
６	※　受付年月日	年　　月　　日	※　記　　　　　事	
７	※　許可年月日	年　　月　　日		
８	※　			
注１　※印欄は記入しないでください。
　２　契約後６箇月以内に埋葬してください。これに反した場合は許可を取消すことがあります