出産奨励金支給申請書（１期分・２期分・３期分）

令和　　年　　月　　日

直島町長　　　　　殿

申請者　住　所　香川県香川郡直島町　　　　番地　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

直島町出産奨励金支給条例により、下記のとおり出産奨励金の支給を申請します。

記

申　請　金　額　　金　　　　　　　　　　  　円

保護者	住所	香川県香川郡直島町　　　　　　番地	
	氏名	
　 	
出産奨励金支給対象児	出産奨励金支給対象児の兄姉	
氏名	生年月日	保護者と　の続柄	氏名	生年月日	対象児
との
続柄	

						

　※　第２子以上出産時において、その者の出産に係る他の児童を現に養育し、
　　かつ第２子以上を出産した後も引き続いて１年以上居住の意を有することに
　　相違ありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　【署名がない場合は、受給資格がありません】