別表第２（第３条関係）

　　年　　月　　日
直島町健康推進室長　殿

　年度町民税課税状況の確認について

新型コロナワクチン予防接種の自己負担金の免除を受けるため必要ですので、下記の世帯について、町民税の課税状況の確認をお願いします。
なお、課税状況を調査されることについては同意します。	

接種する人	
印	

記

接種する人のの	
住　　　所	
直島町　　　　　　番地	

家　　　族	
氏　　　　名	
町民税課税状況	

世帯主氏名	
	
課税	
非課税	

世帯主と
の続柄	

課税	
非課税	

	
	
課税	
非課税	

上記のとおり相違ないことを確認します。
　　年　　月　　日
直島町健康推進室長　　　　　　　印

年度、19歳～64歳以下の非課税世帯自己負担額
自己負担金　　３，５００円