様式第３号（第18条関係）

  確認及び決定欄（提出者は記入しないこと。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　  　月　  　日受理	
□回数券等を使用して利用する交通機関等がある交替制勤務に従事する職員等	平均１箇月当たりの通勤所要回数　     　回　[　]	
順　路	算定の基礎となる
交通機関等	定期券回数券その他の別　	運賃等の額の算出基礎	運賃等相当額	１箇月当たりの運賃等相当額	 交通機関等の
 認定期間	 取扱者
 認印	支　　給　　月	備考	
	交通機関
等の名称	利用区間		回数券
その他	定期券	回数券
その他	定期券						
１						円	円
（ 　 箇月）	円	　 年 　    月から
　 年 　    月まで		１  ２  ３  ４  ５  ６
７  ８  ９  10  11  12		
改正						円	円
（ 　 箇月）	円	　 年 　    月から
　 年 　    月まで		１  ２  ３  ４  ５  ６
７  ８  ９  10  11  12		
２						円	円
（ 　 箇月）	円	　 年 　    月から
　 年 　    月まで		１  ２  ３  ４  ５  ６
７  ８  ９  10  11  12		
改正						円	円
（ 　 箇月）	円	　 年 　    月から
　 年 　    月まで		１  ２  ３  ４  ５  ６
７  ８  ９  10  11  12		
３						円	円
（ 　 箇月）	円	　 年 　    月から
　 年 　    月まで		１  ２  ３  ４  ５  ６
７  ８  ９  10  11  12		
改正						円	円
（ 　 箇月）	円	　 年 　    月から
　 年 　    月まで		１  ２  ３  ４  ５  ６
７  ８  ９  10  11  12		
４						円	円
（ 　 箇月）	円	　 年 　    月から
　 年 　    月まで		１  ２  ３  ４  ５  ６
７  ８  ９  10  11  12		
改正						円	円
（ 　 箇月）	円	　 年 　    月から
　 年 　    月まで		１  ２  ３  ４  ５  ６
７  ８  ９  10  11  12		
１箇月当たりの運賃等相当額の合計額	円	　　年　月　日改正	円	　　年　月　日改正	円	
自動車等の額
（給与条例第11条第２項第２号の額）（自動車等の使用距離　　　・　　　㎞）		円	　 年 　    月から
　 年 　    月まで				
	改正	円	　 年 　    月から
　 年 　    月まで				
交通機関等と自動車等の併用者
　規則第21条の３　□第１号　□第２号　□第３号	１箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額	円	　　年　月　日改正	円	　　年　月　日改正	円	
１箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は１箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額が55,000円を超えるとき	55,000円×[   箇月]＝    　 　円	　 年　    月から
　 年　    月まで		１  ２  ３  ４  ５  ６
７  ８  ９  10  11  12		
決　定　事　項	給与条例第11条第１項  　該当  ・ 非該当
　□該当（□規則第19条）
　□非該当
理由（　　　　　　　                             　）		返納事由規則第
23　条　の　２　第　１　項	返納事由
発生年月日	返納対象
交通機関等	払戻金相当額の
算出基礎	払戻金
相当額	取扱者認印	備考	
		１	□第１号 □第３号
□第２号 □第４号				円			
	手当額の決定
給与条例第11条第２項 □第１号 □第２号 □第３号
□規則第21条の２　
                           （通勤所要回数　  　回）
□規則第21条の３ □第１号 □第２号 □第３号	２	□第１号 □第３号
□第２号 □第４号				円			
		３	□第１号 □第３号
□第２号 □第４号				円			
			１箇月当たりの運賃等相当額等の合計額が55,000円を超えていた場合規則第23条の２第２項第２号の月数と町長の定める額（算出基礎）	月	（算出基礎）	円			
規則第18条第２項の規定により、上記のとおり確認し決定する。　　           　　  　年　 　   月　　    日	町長	副町長	課長	 主幹	課長補佐	係	
							
　　年   　　月　  　日提出　
（任命権者）

殿	所属課名		届出の理由（該当する□にレ印を付する。）
　　□１　新規（□異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の
場合）
　□２　住居の変更
　　□３　通勤経路又は方法の変更
　　□４　運賃等の負担額の変更
　　□５　その他（　　　　　　　　　       　　　　）
届出の理由が生じた日
　　　  　  年　　  月　　  日	
	所在地			
職名		氏名			
住所			
　職員の給与に関する規則第18条第１項の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。	□直前の届出の区間と同一の区間がある
　（該当する区間に係る順路欄の□にレ印を付する。）	
順路	通勤方法の別	区　　　　　　　　間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備　　　　　　　　　　　　　　考	
１□		住居から（　 　 経由） 　　まで	　・ 　㎞	分		円		
２□		　　から（ 　　 経由） 　　まで	　・ 　㎞	分		円		
３□		　　から（ 　　 経由） 　　まで	　・ 　㎞	分		円		
４□		　　から（ 　　 経由） 　　まで	　・ 　㎞	分		円		
５□		　　から（ 　　 経由） 　　まで	　・ 　㎞	分		円		
		　　から（ 　　 経由） 　　まで	　・ 　㎞	分		円		
		　　から（ 　　 経由） 　　まで	　・ 　㎞	分		円		
通勤経路の略図（経路朱線）	総　通　勤　距　離 （概　算）	・　　　　　㎞	
	総　所　要　時　間 （概　算）	分	
	記入上の注意
１　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、自動車、電車（○○線）等の別を記入する。
２　「乗車券等の種類」欄には、定期券（６箇月）、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
３　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券（６箇月）の額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
４　往路と復路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
５　通勤の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。	
※　運賃等の額に改定があった場合における「交通機関等の認定期間」の「 　　年　　月　　日まで」は改定があった月（定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月）を記入する。