様式第１号（第14条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属長印	　任命権者　　　　　　　殿
　　　職員の給与に関する条例第10条の規定に基づき届け出ます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　※　　　　　　年　　　月　　　日受理	
		
主たる届出事由（証明書　　　通添付）
□　１　扶養親族の発生又は増加
□　２　扶養親族の減少又は消滅	提出年月日	　年　　　月　　　日　	
	所属課名		
	職　氏　名	　　　 	
今　回　届　出　に　係　る　扶　養　親　族	現在手当支給の対象となっている親族	
氏　　　　　名	続柄	年齢	生 年 月 日	の別	年 収 額
（職 業）	異動年月日	異　動　理　由	氏　　　　　名	続柄	年齢	生 年 月 日	支　給　額	

													

													

注１　「主たる届出事由」欄には、主な届出の事由によって該当の□欄にレを付する。
２　「年収額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額（見込額）を記入する。
３　「異動理由」欄には、婚姻、出生、60歳以上、死亡、離職、就職等その具体的理由を記入する。
４　添付する証明書は、原則として官公署の発行するもの（戸籍謄（抄）本、扶養証明書等）とし、任命権者は、実情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
５　※欄は、認定者において記入する。

※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　開始、 改定、 終了	
	扶　養

親　族	配偶者	22歳未満

の子	22歳未満

の孫	60歳以上	22歳未満

弟妹	重度心身

障害者	計	
	人　員								
	金　額								
	上記のとおり認定する。	町　長		副町長		課　長		主　幹		課長補佐		係