様式第４号(第７条関係)
直島町総合福祉センター利用料金減額・免除申請書
　直島町総合福祉センターの設置及び管理に関する条例第14条並びに同規則第６条及び第７条の規定に基づき上記の利用料金を減額・免除してくださるよう申請します。	
指　　　定　　　管　　　理　　　者　　　様	代表者
職氏名	印　	
申　請　の　種　類	全額免除　　　　　１／２減額	
決定区分	全額免除　　　　　１／２減額　　　　　不許可	
	利　用　料　金	円	減免後利用料金	円	
許　可　年　月　日	番　号	指　定
管理者		事務
局長	係		
年　　月　　日	No.						
　※太枠内をご記入ください。