様式第３号(第４条関係)
直島町総合福祉センター利用許可証	
指　　定　　管　　理　　者　　様	　　　　年　　月　　日　申　請	
申請者	住所又は
団体名		
	代表者
氏　　名		連絡先		
	
利用日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで	
利用目的		
利用人数	約人	入場料等徴収の有無	無　　　　有（　　　　　　円）	
利用施設	本館	劇場ホール		応接室		
		舞台		ゲートボール場		
		会議室		交流広場（団体利用）		
		文化クラブ・図書室		プール（団体利用）		
		工芸室				
	分館	多目的集会室		調理実習室		
		小会議室				
利用備品	劇場
ホール	音響設備一式		照明装置一式		16ミリ映写
装置一式		
		８ミリ映写
装置一式		ビデオ映写
装置一式		ディスク映写
装置一式		
	会議室	教材提示機器一式						
冷暖房器具
利用	本　　館	劇場ホール		会議室		工芸室		
	分　　館	多目的集会室		小会議室				
備考		
利用料金	区分	算　　定　　基　　準	小計	
	施設利用料		円	
	備品利用料		円	
	冷暖房器具利用料		円	
	　	利　用　料　金　合　計	円	
許　可　年　月　日	番号	　上記の利用を	許　可	します。	
			不許可		
年　　月　　日	№	指定管理者　	
※太枠内をご記入ください。