様式第１号（第２条関係）

障害者控除対象者認定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　

　直島町長　殿
申請者　　住所
氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記の者を、所得税法施行令第10条第１項第７号又は第10条第２項第６号及び地方税法施行令第７条第７号又は第７条の15の８第６号に規定する障害者・特別障害者として認定を受けたいので申請します。
対象者	住　　所	　	
	氏　　名	　	申請者との続柄		性　別	男　・　女	
	生年月日	　年　　月 　　日	年　齢		
申請理由	　　　　　年　所得税確定申告等に使用するため	
　【対象者又は申請者 同意欄】
　私は、障害者控除対象認定において、直島町長が私の要介護認定関係資料を活用することに同意します。

対象者(申請者)　氏名　　　　　　　印　

※町処理欄
要介護認定資料
（障害事由）	障害者	□要介護１　　□要介護２
　□認定調査票　　寝たきり度（Ａ2 ・ Ｂ1 ・ Ｂ2 ・ Ｃ1 ・ Ｃ2）
　□主治医意見書　寝たきり度（Ａ2 ・ Ｂ1 ・ Ｂ2 ・ Ｃ1 ・ Ｃ2）
　□認定調査票　　認知症度（Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ Ｍ）
　□主治医意見書　認知症度（Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ Ｍ）	
		□要介護３	
	特別障害者	□要介護４	
		□要介護５	
審　査	非該当　・　障害者該当　・　特別障害者該当