様式第2(第2条関係)
　（その１）

直島町土地開発事業の調整に関する条例第６条第２項の規定により、下記事業の許可を申請します。
年　　月　　日　　
　　　直島町長　　　　　殿
事業主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
記
　１　目　的
　２　名　称
　３　位　置
　４　面　積
　５　工　期
　６　工事請負人（工事を請負させるとき。）
　７　添付書類
　　　○事業主及び工事請負人の定款、事業概要等
　　　○事業計画書、　○その他参考となる書面
　（その２）

　１　土地選定理由
　２　事業用地の地目及び取得状況
　３　事業に要する資金の総額及び調達方法
　４　施設内容及び土地利用計画
　　　　種類、構造、土地利用区分
　５　事業に要する経費
　　　　総事業費
　　　　　用地費、土木工事費、建設工事費、○○費、……
　６　保全施設計画
　　　　工種、構造、員数、金額、その他
　７　土地利用に関する法令等の関係
　８　工期、工法
　９　工事設計書
　10　写　真

　（その３）
許　　　　　　可　　　　　　書
　　　　年　　月　　日貴殿から提出された土地開発事業の許可申請書について、直島町土地開発事業の調整に関する条例の規定に基づき審査の結果、下記の指示事項を遵守することを条件に許可する。
年　　月　　日　　
直島町長　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　殿
記
　　指示事項

　（その４）
誓　　　　　　約　　　　　　書
　　　　年　　月　　日許可をいただいた土地開発事業の施行に当たっては、直島町土地開発事業の調整に関する条例の規定の遵守並びに許可書の指示事項を履行するとともに、同条例第10条処分に係る費用負担その他の問題については、一切異議を申し立てないことを誓約します。
年　　月　　日　　
事業主　　　　　　　　　　
　　　直島町長　　　　　殿