第6号様式(第28条関係)

１　工　事　名

２　工事の場所　　香川県香川郡直島町字

３　工　　　期　　自　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　至　　　　　　　　年　　月　　日
請負代金額		億	千	百	十	万	千	百	十	円	
請負代金額のうち消費税及び地方消費税の額		億	千	百	十	万	千	百	十	円	
契約保証金額		億	千	百	十	万	千	百	十	円	
〔建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（平成12年法律第104号）に規定する対象建設工事の該当の有無〕
　　□　該当する（分別解体等の方法等については、別紙のとおり）
　　□　該当しない
　上記の工事について、発注者直島町と請負者　　　　　　　　　　とは、各々の対等な立場における合意に基づいて、直島町建設工事執行規則第26条第２項の規定に基づき町長が定める直島町工事請負契約約款（平成10年直島町規程第１号）により請負契約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行するものとする。
　本契約の証として本書　　通を作成し、当事者記名押印の上、各自１通を保有する。
　　　　　　　年　　月　　日
発注者　直島町　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　香川県香川郡直島町1122番地１　　
契約担当者職氏名　　　　　　　　　　　
請負者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称又は商号　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
備考　１　請負代金額等の金額欄には、アラビア数字をもってインクで記入するとともに頭書に、￥の記号を付記すること。
２　「建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律に規定する対象建設工事の該当の有無」については、いずれかの□に「レ」を記入し、該当する場合は、特定建設資材に係る分別解体等に関する省令（平成14年国土交通省令第17号）第４条に規定する事項を記載した書面を添付すること。