様式第4号(第8条関係)
		　　　　　　　　　注　意　事　項
一　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提出してください。
　　対象となるサービス（介護老人福祉施設、通所介護、短期入所生活介護、訪問介護の各サービス）
二　この確認証は、都道府県に申し出のあった事業者のみ有効です。
三　前記のサービスを利用した場合、本人負担分から、前面に記載される減免率により軽減されます。
四　被保険者の資格がなくなったとき、減免額認定の要件に該当しなくなったとき、減免の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
五　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。
六　不正にこの証を使用した者は、刑法（明治四十年法律第四十五号）により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
	社会福祉法人等利用者負担減免対象確認証
（社会福祉法人等による利用者負担の減免措置）				
交付年月日　　　　年　　月　　日			
確認番号				
受　給　者	住所				
	フリガナ				
	氏名				
	生年月日	　　　　　　 年　 月　 日	性別	男・女			
介護保険被保険者番号													
適用年月日	年　　　月　　　日から　　　			
有効期限	年　　　月　　　日まで　　　			
減免内容
（減免率）	　　　　　　　　　／100			
発行機関名
及び印	香川県香川郡直島町　　　番地
　　　　　　　　直島町