様式第3号(第8条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

直島町長　　　　　　　　　　　

社会福祉法人等利用者負担減免対象決定通知書
（社会福祉法人等による利用者負担の減免措置）

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました、社会福祉法人等利用者負担減免対象確認申請については、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者番号											被保険者氏名		

決定年月日	年　　月　　日		
決　　　定　　　事　　　項	
１　承認する	適用年月日　　　　　　年　　月　　日（承認内容）
有　効　期　限　　　　　　年　　月　　日	
		確認番号			
					
２　承認しない	理　由