様式第2号(第6条関係)
社会福祉法人等利用者負担減免対象確認申請書
（社会福祉法人等による利用者負担の減免措置）
フリガナ		確認番号		
被保険者氏名		被保険者番号	０００００	
生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒
	
利用者負担額減免申請理由		
	氏　　　　名	生　年　月　日	性別	生計中心者に○をつけて下さい	
世帯構成	世帯主		年　 月 　日			
	世帯員		年　 月 　日			
			年　 月 　日			
			年　 月 　日			
直島町長　　　　　殿
上記のとおり社会福祉法人による利用者負担額の減免対象の確認申請をします。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　町記入欄
交付年月日	備　　　　　　　　　考	
年　月　日	（生計中心者の所得状況等を把握）	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで