様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　　
　　　直島町長　　　　　殿

申請者　所在地　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　

社会福祉法人による利用者負担減免申出書
（社会福祉法人による利用者負担減免措置）

　　社会福祉法人による利用者負担の減免を次のとおり実施するので申し出ます。
申　　　請　　　者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　　―　　　　）
	
	連絡先	電話番号	ＦＡＸ番号		
	代表者の職・
氏名	職名	フリガナ		
			氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　　―　　　　）
	
　　減免実施予定事業所の状況　　	事業所の名称	所　　　　在　　　　地	実施事業の種類