様式第4号(第8条関係)
意　　　　　　見　　　　　　書

年　　月　　日　　

　　　直島町長殿

民生委員　　　　　　　　印　　

　　下記の者が直島町特殊入浴サービス事業の利用することに関し、利用者として適切な者であると思われます。

記
申請者氏名		
性別	男　・　女	
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
住所	直島町　　　　　　　番地	
電話番号	　　　　　　　　　　　―