様式第3号(第8条関係)
誓　　　　　　約　　　　　　書

　　　直島町長殿

　　私は、今般直島町特殊入浴サービスを受けることになりましたが、直島町特殊入浴サービス事業実施要綱及び下記事項を遵守し、万一これに伴う不測の事態が生じても、直島町、直島町社会福祉協議会及び特殊入浴サービス従事者に対して一切の異議を申さず、また、いかなる賠償も請求しないことを誓約します。

記

　１　入浴する際は、必ず１名以上の介護人又は付添人を付け、入浴に立ち会うとともに介護に当たること。
　２　入浴者は入浴前に必ず入浴を承諾し、立会人がこれを確認すること。
　３　入浴者が入浴を希望しても、身体の状態など入浴に悪影響を及ぼすおそれがあれば、中止することがある。
　４　その他実施者の指示に従うこと。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　
住　所　直島町　　　番地　　
氏　名　　　　　　　　印