様式第2号(第8条関係)
入浴サービスに関する主治医意見書

対象者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　（男・女）　　
住　　所　直島町　　　　　　　番地　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日　　
（　　歳）　　

　　上記の者については、次のとおりである。

　１　伝染性疾患の有無

　２　入浴させることの可否

　３　入浴させるときの注意事項

　　　　　　　　年　　月　　日

主治医　住　所　直島町　　　番地　　
氏　名　　　　　　　　印