様式第3号(第9条関係)
直島町デイサービス事業対象者調書
対　　象　　者	氏名	男・女	年　　月　　日（　歳）	
	住所	香川郡直島町　　　　　　　番地　　　　ＴＥＬ　　―	
	かかりつけの
病院		
疾病の状況	既往症		現症		
緊急連絡先	氏名		利用者との続柄		
	住所	ＴＥＬ　　　―　　　　　　	
家　　族　　構　　成	氏　　　　　名	続　柄	年　齢	職　　業	備　　　　　　考	

						

サービスの内容	１　生活指導　　２　日常生活動作訓練　　３　養護　　４　家族介護者教室

５　健康チェック　　６　送迎　　７　入浴サービス　　８　給食サービス	
通　所　の　方　法	方法	マイクロバス　リフトバス　自家用車　その他（　　　　）	
	リフトバスの乗車方法	自　力　　　介　護　　　車イス	
	リフトバスの乗車集合場所		

生　　　　活　　　　の　　　　状　　　　況	臥床	□１人で起きあがれる　□介助すれば可能
□全くねたきり	ＡＤＬ採点表	
				
	食事	□自分で食べられる
□介助すれば食べられる
□自分では食べられない		
	洗面	□自分でできる　　□介助すればできる
□全くできない		
	入浴	□自分でできる　　□介助すればできる
□全くできない		
	着脱衣	□自分でできる　　□介助すればできる
□全くできない		
	排	□自分でできる
□介助すればできる
□自分でできない		
	歩行	□自分で歩ける　　□介助すれば歩ける
□歩けない　　□補助器具使用　　□車イス
□杖　　□その他（　　　　　　　　　）		
身　　体　　の　　状　　況	肢体	□自由　　□少し不自由
□ほとんど不自由　　□全く不自由	ＡＤＬ採点計	
				
	視力	□見える　　□少し見えにくい
□ほとんど見えない　　□全く見えない		
	聴力	□聴こえる　　□少し聴こえにくい
□ほとんど聴こえない　　□全く聴こえない		
	言語	□話せる　　□少し話しにくい
□ほとんど話せない　□全く話せない		
	理解度	□理解できる　　□少し理解できない
□ほとんど理解できない
□全く理解できない		
　　　　　　年　　月　　日

担当地区民生委員　　　　　　　　印　	
決　　　裁	決定却下	却下理由		
	起案月日	年　月　日	上記のとおり決定、通知してよろしいか。	
	決裁月日	年　月　日	町　　　長	所　　　長	係	
	実施月日	年　月　日				
	通知月日	年　月　日