様式第1号(第9条関係)
直島町老人等デイサービス事業利用（登録）申請書

年　　月　　日　　
　　　直島町長殿
住所　直島町　　　番地　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

直島町老人等デイサービス事業を利用したいので、直島町老人等デイサービス事業実施要綱の規定に基づき申請します。
記
　＜申請者＞
氏名		
性別	男　・　女	
生年月日	　　　　　・　　・	
住所	直島町　　　　　番地	
電話番号	　　　　　―	
連絡先	電話　　―　　　　　　	
備考		
　添付書類
　　１　誓約書
　　２　民生委員の意見書
　　３　対象者調書
　＜家族の同意書＞
　私は、上記の者が直島町老人等デイサービス事業を利用することにつきまして同意いたします。
　利用に際し、直島町老人等デイサービス事業実施要綱を遵守し、責任をもって協力いたします。

家族代表者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印