第4号様式(第7条関係)
年　　月　　日　
　直島町長　殿

課長　

　次のとおり保管公印に事故等がありましたので、直島町公印規程第７条の規定により報告します。

記	
	１	公印名			
	２	公印保管者			
	３	事故発生年月日			
	４	事故の内容			
	５	事故発生後の処理			
	６	備考