○直島町認知症初期集中支援推進事業実施要綱
平成30年3月30日
規程第4号
(目的)
第1条 この要綱は、認知症の人やその家族に早期に関わる「認知症初期集中支援チーム」(以下「支援チーム」という。)を配置し、早期診断・早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とした「直島町認知症初期集中支援推進事業」の実施に関して、必要な事項を定めるものとする。
(実施主体)
第2条 この事業の実施主体は、直島町とする。ただし、事業の一部を適切な事業運営が確保できると認められる団体等に委託することができる。
(実施体制)
第3条 支援チームは、地域包括支援センターに設置し、複数の専門職が家族の訴え等により認知症が疑われる者や認知症の者(以下「訪問支援対象者」という。)及びその家族を訪問、観察・評価、家族支援等の初期の支援を包括的、集中的に行い、自立生活のサポートを行うものとする。
2 支援チームは、地域包括支援センターの職員や町関係課職員、かかりつけ医、認知症サポート医、認知症疾患医療センター職員、介護事業者等の連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保する。
(1) 専門職とは次の要件をすべて満たす者とする。
ア 「保健師、看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士」等の医療保健福祉に関する国家資格を有する者
イ 認知症ケア実務経験3年以上又は在宅ケア実務経験3年以上を有する者
ウ 国が別途定める「認知症初期集中支援チーム員研修」を受講し、必要な知識・技能を修得した者、又は準ずる者
(2) 日本老年精神学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師のいずれかに該当し、かつ、認知症サポート医である医師とする。
(チーム員の役割)
第5条 前条第1号の専門職は、目的を果たすために訪問支援対象者の認知症の包括的観察・評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。
2 専門医は、他のチーム員をバックアップし、認知症に関して専門的見識から指導・助言を行う。また、必要に応じて他のチーム員とともに訪問し相談に応需する。
(訪問支援対象者)
第6条 訪問支援対象者は、原則として、町内に在住する40歳以上で、在宅で生活しており、かつ認知症が疑われる者又は認知症の者で、次のいずれかの基準に該当する者とする。
(1) 医療サービス、介護サービスを受けていない者、または中断している者で以下のいずれかに該当する者
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療サービスを受けていない者
ウ 適切な介護サービスに結びついていない者
(2) 医療サービス、介護サービスを受けているが認知症の行動・心理症状により対応に苦慮している者
(1) 支援チームに関する普及啓発
地域住民や関係機関・団体に対し、支援チームの役割や機能について広報活動や協力依頼を行う等、各地域の実情に応じた取り組みを行うものとする。
(2) 認知症初期集中支援の実施
ア 訪問支援対象者の把握
訪問支援対象者の把握については、支援チームが地域包括支援センター経由で訪問支援対象者に関する情報を入手できるように配慮することとし、チーム員が直接訪問支援対象者に関する情報を知り得た場合においても、地域包括支援センターと情報共有を図るものとする。
イ 情報収集及び観察・評価
支援チームは、本人のほか家族等のあらかじめ協力が得られる者が同席できるよう調整を行い、本人の現病歴、既往歴、生活情報等に加え家族の状況等を情報収集するとともに、認知症の包括的観察・評価を行う。
ウ 初回訪問時の支援
支援チームは、初回訪問時に、認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診や介護保険サービスの利用の効果に関する説明及び訪問支援対象者やその家族の心理的サポートや助言等を行う。(概ね2時間以内)
エ 専門医を含めたチーム員会議の開催
支援チームは、初回訪問後、訪問支援対象者毎に、観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、チーム員会議を行う。必要に応じて、訪問支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員、町関係課職員等の参加を依頼する。
オ 初期集中支援の実施
支援チームは、医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境等の改善等の支援を行う。(訪問支援対象者が医療サービスや介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、概ね最長で6か月)
カ 引き継ぎ後のモニタリング
支援チームは、初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、地域包括支援センターや担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引き継ぎを行うこととする。
また、チーム員会議において、引き継ぎ後に、サービスの利用状況等を評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行う。
(3) 認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置
支援チームの活動状況を検討するため、医療・保健・福祉に携わる関係者等から構成される認知症初期集中支援チーム検討委員会(以下「検討委員会」という。)を設置する。
(個人情報の保護)
第8条 チーム員は、本事業に関して収集した個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)及び直島町個人情報保護法施行条例(令和5年直島町条例第6号)の定めに従い、訪問支援対象者及び対象者世帯の個人情報やプライバシーの尊重、保護に万全を期すものとし、正当な理由がなくその業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。
(書類の保管)
第9条 支援チームは、支援対象者に関する情報、観察及び評価の結果、初期支援の内容等を記録した書類を5年間保管しなければならない。
(その他)
第10条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この要綱は、平成30年4月1日から施行する。
附則(令和5年3月31日規程第3号)
この要綱は、令和5年4月1日から施行する。