様式第３号（第６条関係）
直島町本人通知制度事前登録（廃止・変更）届
年　　月　　日
直島町長
申　込　者	住　所	〒　　　－	
	氏　名	㊞	
	連絡先		
申込者の区分	　□本人　　　□法定代理人　　　□代理人	

　　直島町住民票の写し等本人通知制度実施要綱第６条の規定に基づき、（事前登録の内容の
変更・事前登録の廃止）を次のとおり届出ます。
事前登録の内容の変更又は登録を廃　止する者の氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年　　月　　日　	
				
　事前登録の内容を変更する場合	
変　更　前		
変　更　後		

法定代理人が申込みをする場合は，次の欄に記入してください。
法定代理人の区分	　□未成年者の法定代理人　　　　□成年被後見人の法定代理人	
氏　　　名	ﾌﾘｶﾞﾅ	
住　　　所	　〒　　　　－	
連　絡　先		
注　申請の際に次の書類を提出または提示してください。
　（1）あなたが本人であることを証明する書類（住民基本台帳カード、在留カード、旅券、運転免許証、個人番号カード等）
　（2）あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等）
　（3）あなたが法定代理人以外の代理人であるときは、併せてその旨を証明する旨の書類（委任状等）
　
次の欄は記入しないでください
受　　付	登録番号	本人確認書類	備　　考	
		□本人
□法定代理人
□代理人	□住民基本台帳カード
□在留カード
□旅券
□運転免許証
□個人番号カード
□その他（　　　　　　　）	□公簿確認（　　　　　　）
□住民票停止
□戸籍停止	
登録廃止日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	

直島町本人通知制度事前登録（変更・廃止）届出書について

１　この届出書は、直島町本人通知制度に登録した者に係る登録内容に変更があったときまたは登録を廃止しようとするときに使用するものです。

２　この届を提出しようとする人（以下「届出人」という。）は、この届出書に必要事項を記入の上、届出人本人であることが確認できる書類（写真付き住民基本台帳カード、旅券、運転免許証、個人番号カードその他本人であることを証するため町長が適当と認める書類。（以下「本人確認資料」という。）を提示または提出してください。

３　代理人により届出をする場合は、前項に加え代理の事実がわかる書類（法定代理人の場合は戸籍謄本その他法定代理人の資格を証明する書類、その他代理人の場合は委任状）を提示または提出してください。

４　郵便等により届出をするときは、この届出書に必要事項を記入の上、本人確認資料の写し及び返信用封筒（あて名を記載し、返送に要する切手を貼ったもの）を同封してください。

５　この届出書を提出する前に登録が廃止されているときは、この届出書を提出することはできません。

６　この届出書により登録を廃止したときは、届出日の前日までに通知書を発送すべき事案がなければ、届出日をもって通知書の送付を停止します。