様式第１号（第４条関係）
直島町本人通知制度事前登録申込書
年　　月　　日
直島町長　殿

申　込　者	住　所	〒　　　　-　　　　
	
	氏　名	㊞	
	連絡先	―　　　　　　　―	
申込者の区分	　□本人　　　□法定代理人　　　□代理人	

直島町住民票の写し等本人通知制度実施要綱第４条第１項の規定に基づき、次のとおり事前登録を申し込みます。
事前登録者氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
				
現在の住所
（住民登録地）	　〒　　　　-
	
本　　　籍		筆頭者		
連　絡　先	□自宅　　□携帯　　□その他（　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　　―	

法定代理人が申込みをする場合は、次の欄に記入してください。
法定代理人の区分	　□未成年者の法定代理人　　　　□成年被後見人の法定代理人	
氏　　　名	ﾌﾘｶﾞﾅ	
住　　　所	　〒	
連　絡　先		
注　申請の際に次の書類を提出または提示してください。
　（1）あなたが本人であることを証明する書類（住民基本台帳カード、在留カード、旅券、運転免許証、個人番号カード等）
　（2）あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等）
　（3）あなたが法定代理人以外の代理人であるときは、併せてその旨を証明する旨の書類（委任状等）
　
次の欄は記入しないでください
受　　付	登録番号	本人確認書類	備　　考	
		□本人
□法定代理人
□代理人	□住民基本台帳カード
□在留カード
□旅券
□運転免許証
□個人番号カード
□その他（　　　　　　　）	□公簿確認（　　　　　　）
□住民票停止
□戸籍停止	
本人通知制度について

１　本人通知制度とは、住民票の写し等(※１)を代理人又は第三者(※２)に交付した場合、交付した事実について通知する制度です。
なお、制度が利用できるのは登録者に限り、通知の対象は登録者の住民票の写し等を交付した場合に限ります。（同一の住民票等に記載のある者であっても、登録をしていなければ対象となりません。）

２　登録を希望する方は、この申請書に必要事項を記入の上、本人であることが確認できる書類（写真付き住民基本台帳カード、在留カード、旅券、運転免許証、個人番号カードその他本人であることを証するため町長が適当と認める書類）を提示または提出してください。

３　代理人による登録等の申出は、次のいずれかの場合に限り可能です。
(1)　法定代理人による申出の場合
(2)　法定代理人以外の代理人による申出の場合
なお、代理人として申し出る際に、代理権を明らかにする書類（委任状、戸籍、登記事項証明書等）が必要となります。

４　本人にかわって代理人が登録を申請する場合は、代理人を特定するために、写真付き住民基本台帳カード、旅券、運転免許証、個人番号カードその他代理人あることを証するため町長が適当と定める書類を提示または提出してください。

５　登録等の申出は、郵便又は民間事業者による信書の送達に関する法律（平成１４年法律第９９号）第２条第６項に規定する一般信書便事業者若しくは同条第９項に規定する特定信書便事業者による同条第２項に規定する信書便により申込みをすることができます。

６　転出、転籍等により、登録事項に変更が生じたときは届出をしてください。変更の届出がない場合は、登録を取り消す場合もありますのでご注意ください。
ただし、本町に備付けの公簿等の記載又は記録により変更の事実が判明する場合は、変更の届出を省略することができます。
なお、登録者が死亡、居所不明等により住民票が消除されたとき又は対象となる証明書が直島町に存在しなくなったとき（除票の保存期間満了等）は、登録を取り消します。

７　本人通知書の記載事項は、①交付年月日、②証明書の種別、③枚数、④交付請求者の種別の４事項です。交付請求者の氏名、住所等を通知することはできませんので、あらかじめご了承ください。

８　本人通知制度において必要な場合は、登録者の住民票、戸籍等について、他の市区町村への調査を行うことがありますので、あらかじめご了承ください。

９　本人通知制度は住民票の写し等の不正請求及び不正取得による個人の権利侵害防止の一助を目的とする制度です。これ以外の目的で本制度を利用しないことに同意のうえ、登録の申出をしてください。

（※１）住民票の写し等とは、住民票の写し、住民票に記載した事項に関する証明書、消除された住民票の写し及び消除された住民票に記載をした事項に関する証明書並びに戸籍の附票の写し及び消除された戸籍の附票の写し、戸籍の謄本及び抄本、戸籍に記載した事項に関する証明書、除かれた戸籍の謄本及び抄本、除かれた戸籍に記載した事項に関する証明書並びに磁気ディスクをもって調製された戸籍及び除かれた戸籍に記録されている事項の全部または一部を証明した書面

（※２）第三者とは、住民票の写しにおいては「同一世帯」以外の者、戸籍及び戸籍の附票の写しにおいては「戸籍に記載のある者、その配偶者、直系親族」以外の者であり、個人、法人、八業士（弁護士、司法書士、土地家屋調査士、税理士、社会保険労務士、弁理士、海事代理士、行政書士）をいいます。